HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento en el que se recopilan todos los datos relativos al estado de salud de los pacientes que demandan asistencia en un centro sanitario. Sirve para transmitir información entre los distintos miembros del equipo que asisten a los enfermos.

La Ley 41/2002 garantiza el derecho a la intimidad personal y familiar en su capítulo V. Según esta Ley la HC comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. La HC debe contener la suficiente información para justificar el diagnóstico y el tratamiento, para documentar los resultados con exactitud y, además, una redacción comprensible para todos aquellos que tengan derecho al acceso a la misma. La HC debe incorporar la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. Así mismo, en el artículo 17.3 se refleja la obligación de cooperación para los profesionales, a fin de la elaboración de una historia clínica ordenada del proceso sanitario.

Artículo 2.5 de la Ley 41/2002 , tenemos el deber de facilitar los datos sobre el estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera.

Ley 8/2003 Título V “Protección de los derechos relativos a la documentación sanitaria”. En el artículo 39, se establece en el apartado 5 las obligaciones específicas para el profesional sanitario, indicando que en las historias clínicas en las que participe más de un profesional sanitario deberán constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional, en forma claramente legible y evitando símbolos y abreviaturas, debiendo estar normalizadas en cuanto a su estructura lógica, de conformidad con lo que reglamentariamente se disponga. Cualquier información incorporada deberá ser fechada y firmada de forma que se identifique claramente a la persona que la realiza.

Artículo 14.2 de la Ley 41/2002. La información sanitaria afecta a la intimidad de las personas y que éste es un derecho fundamental, por lo que los centros tienen la obligación de archivar las historias clínicas de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

Artículo 17.1 de la Ley 41/2002. La obligación de conservar la HC durante el tiempo adecuado a cada caso para la debida asistencia del paciente y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

Artículo 20. Indica el derecho del paciente o, en su caso, familiar o persona vinculada a él, a recibir del centro o servicio sanitario, el informe de alta hospitalaria, una vez finalizado el proceso asistencial.

Tienen acceso a la HC según esta Ley:

  1. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente.
  2. Las autoridades que realicen actividades judiciales, epidemiológicas, de salud pública, de investigación o de docencia. Este acceso se rige por la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal.
  3. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios, aunque limitado el acceso a los datos de la HC relacionados con sus propias funciones.
  4. El personal sanitario que ejerza funciones de la inspección, evaluación, acreditación y planificación, en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia.
  5. Las personas vinculadas al paciente fallecido, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.

Ley 8/2003, en el artículo 36, recoge el derecho de los pacientes sobre tejidos y muestras biológicas.

El paciente tiene derecho de acceso a su HC siempre que respete el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en la misma recogidos en interés terapéutico del paciente.

La Ley 41/2002 permite a los profesionales participantes en la elaboración de la HC oponerse al derecho de acceso a sus anotaciones subjetivas.

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